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1918-1920年由甲型H1N1流感病毒引起的全球流感大流行

西班牙流感，也被称为大流感或1918年流感大流行，是由H1N1流感病毒引起的一种异常致命的全球流感大流行。最早有记录的病例是1918年3月在美国堪萨斯州，4月在法国、德国和英国有进一步的病例记录。两年后，全球近三分之一的人口，即大约5亿人，在连续四次感染浪潮中被感染。估计死亡人数在1700万到5000万之间，可能高达1亿，使之成为人类历史上最致命的流行病之一。

“西班牙流感”的名称是一个错误的名称，根源于传染病起源的历史，这是现在避免。疫情爆发于第一次世界大战末期，当时战时审查机构为了保持斗志而压制交战国的坏消息，但报纸却自由报道了中立国家西班牙的疫情。这些报道造成了西班牙是流感中心的错误印象，因此西班牙以外的媒体采用了“西班牙”流感的名称。有限的历史流行病学数据使大流行的地理起源无法确定，关于最初传播的假说相互矛盾。

大多数流感爆发导致年轻人和老年人死亡的比例不成比例，中间人群的存活率更高，但这次大流行的年轻人死亡率异常高。科学家们为高死亡率提供了几种解释，包括六年的气候异常影响了疾病媒介的迁移，增加了通过水体传播的可能性。这种病毒是特别致命的，因为它引发了细胞因子风暴，破坏了年轻成年人较强的免疫系统，尽管这种病毒感染显然并不比以前的流感毒株更具攻击性。营养不良、医疗营地和医院人满为患、卫生条件差，再加上战争的加剧，加剧了细菌的重复感染，导致大多数受害者在通常延长的死亡时间后死亡。

1918年的西班牙流感是由甲型H1N1流感病毒引起的三次流感大流行中的第一次;最近的一次是2009年的猪流感大流行。1977年的俄罗斯流感也是由H1N1病毒引起的，但主要感染的是年轻人。2019年12月开始的COVID-19大流行是由SARS-CoV-2引起的，是自西班牙流感以来最致命的呼吸道病毒大流行。

这次大流行有许多不同的名称，有些是旧的，有些是新的，这取决于地点、时间和背景。替代名字的词源历史化了这场灾难及其对人们的影响，人们只有在数年后才知道隐形病毒引发了流感。由于缺乏科学答案，塞拉利昂新闻周刊(弗里敦)在1918年7月提出了一个圣经框架，使用古希伯来语的《出埃及记》第16章的质问:“有一件事是肯定的——医生们现在都惊呆了;我们建议他们现在不要称这种疾病为流感，直到他们掌握了它’”

名称

1916年至1917年，在法国étaples的英国军队医院和英吉利海峡对岸的英国奥尔德肖特，都有流感样疾病爆发的记录。与1918年大流行相同的临床指征包括症状迅速发展为面部“暗”紫绀。这种典型的蓝紫色发绀发生在即将死亡的病人身上，因此被称为“紫色死亡”。

奥尔德肖特的医生后来在《柳叶刀》上写道，"我们和其他人在1916年和1917年描述的流行性肺炎球菌性化脓性支气管炎基本上和现在的流感是一样的情况"“化脓性支气管炎”尚未与同一种A/H1N1病毒有关，但它可能是一种前兆。

1918年，“流行性感冒”，当时也被称为“the grip”(法语:la grippe, grasp)，在美国堪萨斯出现在春末，从5月21日开始，来自西班牙的早期报告开始出现。来自这两个地方的报道称它为“三天热”(fibre de los tres días)。

联想的名字

许多替代名称是使新的传染病看起来是外来的范式的外显名，是仇外心理的一种形式。这种模式甚至在1889-1890年流感大流行之前就已经被观察到，大流行也被称为“俄罗斯流感”，俄罗斯人已经把流感称为“中国粘膜炎”，德国人称之为“俄罗斯害虫”，而意大利人则称之为“德国病”。在1918年的流感大流行中，这些绰号和新的绰号一起被重新使用。

西班牙的流感

在西班牙以外，这种疾病很快被误称为“西班牙流感”。1918年6月2日，伦敦《泰晤士报》(The Times of London)刊登了一篇题为《西班牙流感》(The Spanish Epidemic)的报道，一名驻马德里的记者报道称，有超过10万人死于“一种未知的疾病……显然是一种令人揪心的疾病”，但并没有直接提到“西班牙流感”。三个星期后，《泰晤士报》报道说:“每个人都认为它是今天的‘西班牙’流感。”三天后，《泰晤士报》刊登了一则预防“西班牙流感”的福明片剂广告。当它到达莫斯科时，《真理报》宣布，“Ispánka(西班牙女士)来到了城里”，“西班牙女士”成了另一个常见的名字。

疫情并非起源于西班牙(见下文)，但由于交战国家战时的审查制度，报告却起源于西班牙。西班牙是一个中立国家，不关心战备状态，也没有战时宣传机器来鼓舞士气;因此西班牙的报纸自由地报道了流行病的影响，包括国王阿方索十三世的疾病，使西班牙成为流行病的明显发源地。审查是如此有效，以至于西班牙的卫生官员都不知道它的邻国也受到了类似的影响。

在1918年10月写给《美国医学会杂志》的一封“马德里信”中，一位西班牙官员抗议道:“我们很惊讶地得知，这种疾病正在其他国家肆虐，那里的人称之为‘西班牙瘟疫’。”,所以西班牙语吗?这种流行病并非起源于西班牙，这应该被记录为历史性的证明。”但在这封信发表之前，《塞尔维亚报》(Corfu)写道:“许多国家在很长一段时间内一直在相互指认这名令人印象印象的客人的来源地，并一度同意将来源地归为友善和中立的西班牙……”

其他

法国媒体最初使用“美国流感”一词，但后来采用了“西班牙流感”来代替与盟友的对抗。1918年春，英国士兵称其为“佛兰德斯流感”，而德国士兵则称其为“佛兰德斯热”，这都是因为比利时的一个著名战场上，双方的许多士兵都生病了。在塞内加尔，它被称为“巴西流感”，在巴西，它被称为“德国流感”。在西班牙，它也被称为“法国流感”(gripe francesa)，或“那不勒斯士兵”(Soldado de Nápoles)，这是一个来自扎瑞拉的流行歌曲。西班牙流感(gripe espa?ola)现在在西班牙是一个常见的名字，但在那里仍然存在争议。

还有一些则跨越了地缘政治边界和社会边界。在波兰，它被称为“布尔什维克病”，而布尔什维克人称它为“柯尔克孜病”。一些非洲人将其称为“白人的疾病”，但在南非，白人也使用种族主义术语“kaffersiekte”(即黑人疾病)。日本指责相扑选手将疾病从台湾的一场比赛带回国，称其为“相扑流感”(sumo flu，简称sumo Kaze)，尽管有三名顶级相扑选手在那里去世。

世界卫生组织于2015年首次发布的最佳做法，现在不再将具有文化意义的名字与新疾病联系起来，在“应避免的例子”下列出“西班牙流感”，从而避免了社会耻辱。现在，许多作者避免将其称为西班牙流感，而是使用“1918-19/20流感/流感大流行”的变体。

地方的名字

一些土著语言的同义词并不涉及推卸责任或羞辱受害者。这一流行病的具体例子包括:北恩德贝勒省:" Malibuzwe "(请询问有关情况)，斯瓦希里省:" Ugonjo霍克奇瓦那库科霍那kiuno "(头、咳嗽和脊柱疾病)，Yao: " chipindupindu "(战时谋取利益的疾病)，Otjiherero:'kaapitohanga'(像子弹一样穿过的疾病)和波斯语:'nakhushi-yi bad'(风的疾病)。

其他的名字

这次爆发通常也被称为“大流感流行病”，在“大战争”之后，“大战争”是第一次世界大战之前的一个常用名称。法国军医最初称其为'disease ' (maladie onze)。德国医生淡化了流感的严重性，称其为“伪流感”(pseudo influenza, false)。而在非洲，医生们试图让病人更认真地对待它，称其为“vera influenza”(vera influenza, true)。

一首发生在1889-90年流感大流行期间的儿歌被缩短并改编成一首在1918年流行的跳绳押韵诗。这是对“流感”(Influenza)传播能力的一种隐喻，“流感”这个名字被简写为“恩扎”(Enza):

时间轴

1918年初的第一波浪潮

根据惯例，这场大流行始于1918年3月4日，当时记录了美国堪萨斯州富斯顿营的陆军厨师阿尔伯特·吉切尔的病例，尽管在他之前就有过病例。早在1918年1月，这种疾病就在哈斯克尔县被发现了，这促使当地医生洛林·迈纳向美国公共卫生服务学术期刊《公共卫生报告》的编辑发出警告。在3月4日富斯顿营出现首例病例后的几天内，该营有522名男子报告患病。到1918年3月11日，病毒已经传播到纽约的皇后区。3、4月份未能采取预防措施，后来受到批评。

美国加入第二次世界大战,从营地Funston疾病迅速蔓延,军队的主要训练基地的美国远征军,其他美国陆军营地和欧洲,成为流行在中西部地区,东海岸,和法国港口1918年4月,本月中旬到达西部前线。随后迅速传播到法国、英国、意大利和西班牙，并于5月到达布雷斯劳和敖德萨。在布列斯特-立托夫斯克条约(1918年3月)签署后，德国开始释放俄国战俘，他们随后将疾病带到德国。今年5月，它到达了北非、印度和日本，不久之后很可能传播到了世界各地，因为东南亚在4月份也有病例记录。今年6月，据报道中国爆发了禽流感。在7月到达澳大利亚后，海浪开始消退。

第一波流感从1918年第一季度开始持续，相对温和。死亡率并不明显高于正常水平;在美国，1918年的前6个月报告了75000例与流感有关的死亡病例，而1915年同期的死亡病例为63000例。在西班牙马德里，1918年5月至6月期间死于流感的人数不到1000人。1918年第一季度没有关于隔离的报告。然而，第一次浪潮对第一次世界大战的军事行动造成了重大破坏，四分之三的法国军队，一半的英国军队，超过90万德国士兵生病。

1918年底致命的第二波

第二次浪潮开始于1918年8月的下半期，很可能从布雷斯特乘船传播到波士顿和塞拉利昂的弗里敦，很可能是与美国军队或法国新兵一起抵达那里进行海军训练。从波士顿海军基地和德文斯营地(后来改名为德文斯堡)，在波士顿以西30英里的地方，其他美国军事基地很快受到影响，就像被运往欧洲的军队一样。在军队调动的帮助下，在接下来的两个月里，它传播到了整个北美，然后是中美洲和南美洲，还通过船只到达了巴西和加勒比海。1918年7月，奥斯曼帝国在一些士兵身上发现了首例病例。从弗里敦开始，疫情继续沿着海岸、河流和殖民时期的铁路在西非蔓延，并从铁路沿线传播到更偏远的社区，而南非在9月份通过船只接收了从法国回来的南非土著劳工团成员。它从那里传播到非洲南部，越过赞比西河，在11月到达埃塞俄比亚。9月15日，纽约市出现首例流感死亡病例。1918年9月28日，费城自由贷款游行在宾夕法尼亚州的费城举行，目的是为一战宣传政府债券。一场大爆发的疾病在参加游行的人群中传播，导致1.2万人死亡。

来自欧洲,第二波席卷俄罗斯southwest-northeast对角面前,除了带到北俄罗斯阿尔汉格尔斯克的干预,然后传遍亚洲俄罗斯内战和西伯利亚铁路后,到达伊朗(它传遍马什哈德的圣城),然后是9月的印度，以及10月的中国和日本。1918年11月11日的停战庆祝活动也在利马和内罗毕引发了疫情，但到12月，这波疫情基本上已经结束。

1918年的第二波大流行比第一次更致命。第一波类似于典型的流感流行;患病风险最大的是病人和老年人，而更年轻、更健康的人则容易康复。1918年10月是整个大流行中死亡率最高的月份。在美国，1918年9月至12月间，死亡人数约为29.2万人，而1915年同期的死亡人数约为2.6万人。荷兰报告有4万多人死于流感和急性呼吸道疾病。据报道，孟买110万人口中约有1.5万人死亡。1918年印度的流感大流行尤其致命，仅1918年最后一个季度估计就有1250万到2000万人死亡。

1919年第三次浪潮

1919年1月，第三波流感袭击了澳大利亚，在解除海上隔离后，造成大约1.2万人死亡，然后迅速蔓延到欧洲和美国，在那里持续了整个春天，直到1919年6月。它主要影响西班牙、塞尔维亚、墨西哥和英国，造成数十万人死亡。虽然没有第二波那么严重，但仍比第一波致命得多。在美国，一些城市发生了孤立的疫情，包括洛杉矶、纽约、孟菲斯、纳什维尔、旧金山和圣路易斯。总的来说，1919年的前六个月，美国人的死亡率为数万人。

1920年第四次浪潮

1920年春，第四次浪潮在纽约、瑞士、斯堪的纳维亚和南美一些岛屿等孤立地区发生。在1919年12月至1920年4月间，仅纽约市就报告有6374人死亡，几乎是1918年春季第一波死亡人数的两倍。包括底特律、密尔沃基、堪萨斯城、明尼阿波利斯和圣路易斯在内的其他美国城市受到的打击尤其严重，死亡率比1918年全年都高。秘鲁在1920年初经历了一波晚期病例，日本在1919年底至1920年也有一波，最后一波病例发生在3月。在欧洲，五个国家(西班牙、丹麦、芬兰、德国和瑞士)在1920年1月至4月间达到了峰值。

潜在的起源

尽管它的名字，历史和流行病学数据不能确定西班牙流感的地理起源。然而，已经提出了几种理论。

美国

第一批确诊病例起源于美国。历史学家阿尔弗雷德·w·克罗斯比(Alfred W. Crosby)在2003年指出，流感起源于堪萨斯州，而作家约翰·m·巴里(John M. Barry)在他2004年的文章中，将1918年1月在堪萨斯州哈斯凯尔县(Haskell County)爆发的流感描述为源头。

2018年，由进化生物学教授迈克尔·沃罗贝(Michael Worobey)牵头的一项研究对组织切片和医学报告进行了研究，发现了来自堪萨斯州的证据，因为与同期纽约市的感染病例相比，这些病例更温和，死亡人数也更少。该研究确实通过系统发育分析发现了该病毒可能起源于北美的证据，尽管这还不是结论性的。此外，该病毒的血凝素糖蛋白表明，它起源于1918年以前很久，其他研究表明，H1N1病毒的重组可能发生在1915年左右。

欧洲

病毒学家约翰·牛津推测，位于法国étaples的主要英国部队集散地和医院营地是西班牙流感的中心。他的研究发现，1916年末，étaples阵营受到了一种新疾病的袭击，这种疾病的死亡率很高，引起的症状与流感类似。根据牛津大学的说法，1917年3月，在奥尔德肖特的军营里也发生了类似的疫情，军事病理学家后来认定，这些早期的疫情与西班牙流感是同一种疾病。埃塔普尔斯拥挤的营地和医院是呼吸道病毒传播的理想环境。该医院治疗了数千名毒气袭击的受害者和战争中的其他伤亡人员，每天有10万名士兵经过该营地。这里还有一个养猪场，经常从周围村庄运来家禽喂营地。Oxford和他的团队推测，一种潜伏在鸟类体内的前体病毒发生了变异，然后迁移到靠近前体的猪身上。

2016年发表在《中华医学会杂志》(Journal of the Chinese Medical Association)上的一份报告发现，有证据表明，1918年的流感病毒在欧洲军队中已经传播了数月甚至数年。政治学家安德鲁·普莱斯·史密斯(Andrew Price-Smith)公布了来自奥地利档案的数据，表明流感始于1917年初的奥地利。

2009年一项关于流感和其他呼吸道病毒的研究发现，西班牙流感死亡率同时在1918年10月和11月这两个月期间达到顶峰，所有14个欧洲国家都进行了分析，这与研究人员预计的病毒起源于欧洲某地，然后向外传播的模式不一致。

传播和变异

病毒的基本繁殖数在2 ~ 3之间。第一次世界大战期间的近距离作战和大规模部队调动加速了疫情的蔓延，可能不仅增加了传播，还增加了变异。战争也可能降低了人们对病毒的抵抗力。一些人推测，士兵的免疫系统由于营养不良、战斗压力和化学武器攻击而减弱，增加了他们的易感性。在世界范围内发生流感的一个重要因素是旅行的增加。现代运输系统使士兵、水手和平民旅行者更容易传播疾病。另一个原因是政府的谎言和否认，导致民众对应对疫情准备不足。

第二次浪潮的严重性被归因于第一次世界大战的情况。在平民生活中，自然选择倾向于温和的品种。那些病得很重的人呆在家里，而那些轻度疾病的人继续他们的生活，优先传播轻度菌株。在战壕里，自然选择被逆转了。病情轻微的士兵留在原地，而病情严重的士兵则被送上拥挤的火车，送往拥挤的野战医院，传播更致命的病毒。第二波开始了，流感再次迅速蔓延到世界各地。因此，在现代大流行期间，当病毒到达社会动荡地区时，卫生官员会寻找更致命的病毒菌株。从第一波感染中恢复过来的大多数人已经产生了免疫力，这表明这一定是同一种流感。这一点在哥本哈根得到了最显著的体现，由于接触了致命性较低的第一波病毒，哥本哈根的总死亡率仅为0.29%(第一波为0.02%，第二波为0.27%)。对于其余的人来说，第二波病毒要致命得多;最脆弱的是那些像战壕里的士兵一样的人——年轻健康的成年人。

1918年底，致命的第二波流感爆发后，新病例突然下降。例如，在费城，在10月16日结束的一周内，有4597人死亡，但到11月11日，流感几乎从该市消失。对这种疾病致死率迅速下降的一种解释是，医生在预防和治疗患者感染病毒后出现的肺炎方面变得更加有效。然而，John Barry在他2004年的书《大流感:历史上最致命的瘟疫的史诗故事》中指出，研究人员没有发现支持这一观点的证据。另一种理论认为，1918年的病毒极快地变异成一种致命性较低的毒株。流感的这种进化是一种常见现象:随着时间的推移，致病性病毒的致死率有降低的趋势，因为更危险的毒株的宿主往往会灭绝。一些致命病例一直持续到1919年3月，在1919年斯坦利杯决赛中造成一名球员死亡。

症状和体征

大多数感染者只经历了典型的流感症状，如喉咙痛、头痛和发烧，特别是在第一波流感期间。然而，在第二次浪潮期间，这种疾病要严重得多，经常并发细菌性肺炎，这往往是死亡的原因。这种更严重的会导致鸡血石黄萎病发展,即皮肤首先开发两种桃花心木点在颧骨将在几个小时内蔓延至整个面部颜色蓝色,其次是黑色颜色首先在四肢,然后进一步蔓延到四肢和躯干。在此之后，由于肺部充满液体，死亡会在数小时或数天内随之而来。报告的其他体征和症状包括自发性口鼻出血、孕妇流产、异味、牙齿和头发脱落、谵妄、头晕、失眠、听力或嗅觉丧失、视力模糊和色觉受损。一位观察人士写道:“最显著的并发症之一是粘膜出血，特别是鼻、胃和肠。耳朵出血和皮肤瘀点出血也发生了。症状的严重程度被认为是由细胞因子风暴引起的。

大多数死亡病例是细菌性肺炎，这是一种与流感相关的常见继发性感染。这种肺炎本身是由常见的上呼吸道细菌引起的，这些细菌能够通过患者受损的支气管进入肺部。这种病毒还会导致肺部大量出血和水肿，直接致人死亡。现代分析表明，这种病毒特别致命，因为它会引发细胞因子风暴(人体免疫系统的过度反应)。一组研究人员从冰冻受害者的身体中恢复了病毒，并将其转染到动物身上。在细胞因子风暴中，这些动物遭受了快速进展的呼吸衰竭和死亡。据推测，年轻成年人强烈的免疫反应破坏了身体，而儿童和中年人较弱的免疫反应导致这些群体中的死亡人数较少。

误诊

因为当时引起这种疾病的病毒太小了，在显微镜下看不见，所以正确诊断存在问题。相反，流感嗜血杆菌被错误地认为是病因，因为它大到足以被发现，并且存在于许多(尽管不是所有)患者中。由于这个原因，用于对抗这种杆菌的疫苗并没有使感染变得更罕见，但确实降低了死亡率。

在致命的第二波期间，人们还担心这实际上是鼠疫、登革热或霍乱。另一个常见的误诊是斑疹伤寒，这在社会动荡的情况下很常见，因此也影响了十月革命后的俄罗斯。在智利，精英们认为这个国家正处于严重衰退之中，因此医生们认为这种疾病是由于糟糕的卫生状况引起的斑疹伤寒，而不是传染性疾病，导致应对不力，没有禁止大规模集会。

气候条件的作用

研究表明，西班牙流感患者的免疫系统被不利的气候条件削弱了，特别是在大流行期间，恶劣的寒冷和潮湿的时间延长了。这对第一次世界大战期间遭受持续降雨和低于平均温度的部队影响尤其大，特别是在第二波大流行期间。哈佛大学和缅因大学气候变化研究所分析的超高分辨率气候数据，结合非常详细的死亡率记录，确定了1914年至1919年影响欧洲的严重气候异常，若干环境指标直接影响西班牙流感大流行的严重程度和传播。具体来说，在1918年9月至12月的第二波大流行期间，降雨量的显著增加影响了整个欧洲。死亡率与降水增加和气温下降同时发生的情况密切相关。对此有几种解释，包括低温和降水增加为病毒复制和传播提供了理想的条件，同时也对士兵和其他暴露在恶劣天气中的人的免疫系统产生了负面影响，事实证明，一个因素增加了病毒和肺炎球菌合并感染的可能性，并影响了大流行受害者的很大比例(其中五分之一，死亡率为36%)。根据目击者的描述和仪器记录，一场持续了6年的气候异常(1914-1919)给欧洲带来了寒冷的海洋空气，极大地改变了欧洲的天气，甚至影响到了土耳其的加里波利战役，在那里，澳新军团的军队遭受了极端寒冷的气温，尽管该地区通常是地中海气候。气候异常可能影响了H1N1禽流感病媒的迁移，它们用粪便污染水体，秋季感染率达到60%。气候异常与不断的轰炸造成的大气沙尘的人为增加有关;由于尘埃颗粒(云凝结核)的成核增加导致降水增加。